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Formularios de privacidad
Los formularios que están en esta página se deben utilizar para enviar solicitudes a Cigna Healthcare, sus afiliadas y subsidiarias.
Formularios de privacidad de Cigna Healthcare y salud del comportamiento
Los siguientes formularios se usan para presentar solicitudes de Cigna HealthcareSM y salud del comportamiento.
Para agilizar tu solicitud, sigue estos pasos:
- Completa el formulario correspondiente en línea.
- Imprime el formulario para firmarlo.
- Envíalo por correo o fax a la dirección que se indica en el formulario.
Autorización para la divulgación de información de salud protegida
Descripción: Usa este formulario para permitir que otra persona (como tu cónyuge, un abogado o un asociado) acceda a tu información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés).
Recuerda que: Si solo deseas eliminar una restricción de Servicios confidenciales en California, marca la casilla de Servicios confidenciales del estado y completa únicamente las secciones 1 a 6 del formulario.
Autorización para la divulgación de información de salud protegida: English [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF]
Formulario para representantes personales
Descripción: Usa este formulario para permitir que otra persona actúe en tu nombre para:
- tomar decisiones sobre tus beneficios de salud;
- solicitar y/o divulgar PHI;
- ejercer todos tus derechos conforme a tu plan de salud.
Toda la correspondencia se enviará únicamente a la dirección del representante personal.
Solicitud de representante personal: English [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF]
Formulario para solicitar comunicaciones confidenciales o restricciones
Descripción: Usa este formulario para recibir comunicaciones de Cigna Healthcare con PHI sobre ti por medios alternativos o en lugares alternativos y/o para solicitar una restricción del uso y la divulgación de tu PHI para:
- evitar que cualquier persona acceda a tu PHI;
- disponer que toda la correspondencia se envíe a una dirección física alternativa;
- ambas situaciones indicadas más arriba.
En el formulario, deberás indicar qué tipo de restricción de privacidad eliges (como denegar el acceso a terceros, que pueden incluir a un proveedor de cuidado primario).
- Solicitud de comunicaciones confidenciales o restricciones: English [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF]
- Solicitud de comunicaciones confidenciales para víctimas de delitos que residen en Vermont: English [PDF]
- Envía por fax los formularios específicos por estado al
1 (877) 815-4827 o al1 (859) 410-2419 . También puedes llamar al número de teléfono que está en la parte posterior de tu tarjeta ID y hablar con un representante de servicio al cliente.
Formulario de solicitud de acceso a información de salud protegida
Descripción: Usa este formulario cuando desees obtener una copia de toda o parte de tu PHI que Cigna Healthcare tenga, por ejemplo:
- reclamos;
- elegibilidad;
- administración de casos/uso médico;
- otra PHI (por ejemplo, apelaciones, notas sobre asesoramiento, registros del Programa de asistencia al empleado (EAP, por sus siglas en inglés), registros de llamadas, etc.).
Solicitud de acceso a información de salud protegida: English [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF]
Las solicitudes por escrito para modificar tu PHI, un informe de divulgaciones, una declaración de desacuerdo o para cambiar/cancelar una solicitud anterior pueden enviarse por correo a:
Cigna Healthcare Central HIPAA Unit
PO Box 188014
Chattanooga, TN 37422
Formularios de privacidad del cuidado de la salud de CareAllies®
Para presentar una solicitud, imprime y completa el formulario correspondiente y envíalo por correo a la dirección indicada en el formulario.
Si deseas una copia de tu información de cuidado de la salud que tiene Care Allies, utiliza este formulario:
Solicitud de acceso a información de salud protegida
English [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF]
Si quieres identificar a otra persona que tome decisiones de cuidado de la salud en tu nombre, utiliza este formulario:
Solicitud de representante personal
English [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF]
Si deseas autorizar a otra persona (como tu cónyuge, un amigo o un abogado) a acceder a tu información de cuidado de la salud, usa este formulario:
Autorización para la divulgación de información de salud protegida
English [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF]
Las solicitudes por escrito para modificar tu PHI, un informe de divulgaciones, una declaración de desacuerdo o para cambiar/cancelar una solicitud anterior pueden enviarse por correo a:
CareAllies Privacy Office HIPAA Unit,
PO Box 188014,
Chattanooga, TN 37422
Formularios de privacidad de Cigna Global Health Benefits
Usa estos formularios si eres cliente de Cigna Healthcare International.
Si necesitas realizar una solicitud mencionada en el "Aviso de prácticas de privacidad de Cigna Global Health Benefits", debes hacerlo por escrito. Puedes enviar una solicitud por escrito o proporcionar uno de los formularios a continuación.
Para utilizar un formulario para presentar una solicitud, selecciona el enlace apropiado para imprimir el formulario que necesitas. Envía todos los formularios firmados y completados a la siguiente dirección.
Clientes en los EE.UU.:
- Autorización conforme a HIPAA:
English [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF] - Comunicación confidencial conforme a HIPAA:
English [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF] - Representante personal conforme a HIPAA:
English [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF] - Solicitud de restricción conforme a HIPAA:
English [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF] - Solicitud de acceso conforme a HIPAA:
English [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF] - Solicitud de modificación conforme a HIPAA:
English [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF] - Solicitud de detalles de divulgaciones conforme a HIPAA:
English [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF] - Solicitud de información de código de diagnóstico y tratamiento:
English [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF]
Clientes de Canadá
Consentimiento para divulgar información personal de salud CLIC (en inglés) [PDF]
Privacy Office
Cigna Global Health Benefits
300 Bellevue Parkway
Wilmington, DE 19809
Formularios de Evernorth Care Group
Usa estos formularios si eres cliente de Evernorth® Care Group. Evernorth Care Group es la división de prácticas de grupo de Cigna HealthCare of AZ.
Authorization/Notification to Release Protected Health Information-English [PDF]
Autorización/notificación para revelar información de salud protegida (en español) [PDF]
Solicitud para modificar información de salud personal (en inglés) (en español) [PDF]
Solicitud de restricción a la divulgación de información de salud personal (en inglés) [PDF]
Solicitud de representante (en inglés) (en español) [PDF]
Solicitud de cambio/revocación (en inglés) (en español) [PDF]
Notificación de privacidad/comunicaciones confidenciales (en inglés) (en español) [PDF]
Recuerda que: Evernorth Care Group no divulgará información confidencial sin tu autorización a menos que sea necesario para brindarte tratamiento, pagar tus reclamos de Medical Group, administrar tus beneficios de salud, respaldar los programas o servicios de Cigna HealthCare, o según lo requiera o lo permita la ley. Por ejemplo, no brindaremos tu información confidencial a una agencia de crédito o de telemercadeo, o a un potencial empleador. No venderemos, arrendaremos ni autorizaremos el uso de la información confidencial que nos proporciones, incluida cualquier información que proporciones dentro de nuestros sitios web públicos, a menos que lo autorices. El Aviso de privacidad que cada paciente de Evernorth Care Group recibe de su médico describe detalladamente cómo utilizamos tu información. También puedes leer una copia del Aviso de privacidad de Evernorth Care Group en este sitio web.
Formularios de privacidad de Cigna Healthcare Medicare Services
Formularios de privacidad de Cigna Medicare Rx
Formularios de privacidad de Cigna Medicare Select Plus Rx (HMO)
Reclamos de cuidado de la salud
Si necesitas presentar un reclamo de cuidado de la salud, tenemos formularios para cuidado médico, dental, licencia familiar y más.
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Aviso legal
La disponibilidad de los productos puede variar según la ubicación y el tipo de plan, y está sujeta a cambios. Todas las pólizas de seguro de salud y todos los planes de beneficios de salud tienen exclusiones y limitaciones. Revisa los documentos del plan o comunícate con un representante de Cigna Healthcare para conocer los costos y los detalles de cobertura.
Todos los productos y servicios de Cigna Healthcare son proporcionados exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de The Cigna Group Corporation, incluidas Cigna Health and Life Insurance Company, Cigna HealthCare of Arizona, Inc., Cigna HealthCare of Georgia, Inc., Cigna HealthCare of Illinois, Inc., Cigna HealthCare of North Carolina, Inc. y Cigna HealthCare of Texas, Inc. Los planes de beneficios de salud y los seguros de salud de grupo están asegurados o son administrados por CHLIC, Connecticut General Life Insurance Company (CGLIC) o sus afiliadas (consulta una lista de las entidades legales que aseguran o administran productos y servicios de HMO de grupo, HMO dentales y de otro tipo en tu estado). Los planes o las pólizas de seguro por lesiones accidentales, enfermedades críticas y cuidado hospitalario son distribuidos exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de The Cigna Group Corporation, son administrados por Cigna Health and Life Insurance Company y están asegurados por (i) Cigna Health and Life Insurance Company (Bloomfield, CT). El nombre Cigna Healthcare, el logotipo y otras marcas de Cigna Healthcare son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. Este sitio web no está dirigido a los residentes de New Mexico.
La aseguradora publica el formulario traducido para fines informativos y la versión en inglés prevalece para fines de solicitud e interpretación.
The insurer is issuing the translated form on an informational basis and the English version is controlling for the purposes of application and interpretation.